为认真落实“双随机”抽查制度,进一步推进简政放权、放管结合、优化服务工作,规范事中事后监管,根据上级“双随机、一公开”相关文件精神和《汝南县医保基金监管领域“双随机、一公开”联合监管实施方案》,制定本抽查工作计划。

一、抽查时间及对象

(一)抽查时间

2024年6月1日至6月30日

(二)抽查对象

全县所有纳入基本医疗保险基金支付范围的定点医药机构，主要市场主体为医保定点药店。

二、抽查内容

（一）定点医药机构是否存在下列一般违法行为:（1）分解住院、挂床住院；（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（7）造成医疗保障基金损失的其他违法行为

（二）定点医药机构是否有下列医保管理制度问题:（1）未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（2）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（3）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（4）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（5）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（6）除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（7）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（三）定点医药机构是否存在下列骗保行为:（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（3）虚构医药服务项目；（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（四）定点医药机构及其工作人员是否存在下列行为:（1）收受贿赂或者取得其他非法收入的；（2）违反其他法律、行政法规的；（3）违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,构成违反治安管理行为,或者构成犯罪的；（4）违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,给有关单位或者个人造成损失的。

（五）定点医药机构是否存在下列重大违法行为：（1）违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的；（2）侵占、挪用医疗保障基金并有违法所得的。

三、抽查具体计划以及方式方法

(一)抽查方式

按照“双随机”抽查工作要求,依托抽查工作平台,采用“双随机”抽查方式(随机选取被检查单位、随机确定监督检查人员)

(二)抽查比率

对于辖区内医保定点药店,按照不低于5%的整体抽查比率进行抽查，依照河南省企业信用风险分类管理系统里的风险等级划分，高风险企业为20%，中高风险企业为10%，中风险企业为2%，低风险企业为1%；个体工商户为3%。

(三)抽查工作要求

规范使用“河南省部门协同监管平台”,在执法检查前,登录平合建立随机抽查任务,随机确定待查对象和执法人员,按照任务规定时限完成实地检查任务,在检查结束后将检查结果录入系统并进行公示。

(四)抽查结果运用

抽查工作结束后,执法人员应当对抽查工作进行汇总、分析,对抽查中发现的涉嫌违法违规行为,应依法依规予以处理,并按照行政处罚案件信息公开工作要求,及时公开相关信息；属于其他部门管辖的,及时移送相关部门查处；对涉嫌犯罪的,依法移送司法机关。

附件：汝南县医疗保障局联合“双随机、一公开”抽查计划

汝南县医疗保障局           汝南县市场监督管理局

                              2024年5月15日

附  件

汝南县医疗保障局联合市场监管局“双随机、一公开”抽查计划