各定点医院、定点药店：

为深入贯彻落实《河南省人民政府关于在市场监管领域全面推行部门“双随机、一公开”监管的实施意见》（豫政[2019]22号）和《驻马店市人民政府关于在市场监管领域全面推行部门“双随机、一公开”监管的实施意见》精神，强化我市医保监管领域事中事后协同监管，提升监管效能，根据省卫生厅、省市场监督理局制定的《河南省卫生领域“双随机、一公开”部门监管实施方案》，汝南县医保局制定了《汝南县医疗保障局“双随机、一公开”部门监管实施方案》，现印发给你们，请认真遵照执行。

汝南县医疗保障局

2024年6月15日

汝南县医疗保障局“双随机、一公开”监管实施方案

为认真贯彻《河南省人民政府关于在市场监管领域全面推行部门“双随机、一公开”监管的实施意见》(豫政〔2019〕22 号)和《河南省医保基金监管“双随机、一公开”抽查实施细则(试行)》精神，全面落实部门监管责任，完善协同监管机制，督促落实定点机构主体责任，有效规范医保基金使用行为，促进我县医疗保障事业高质量发展，由县医疗保障局制定的《汝南县医疗保障领域“双随机、一公开”部门监管实施方案》，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持权责法定、依法行政，强化源头治理、协同监管，全面贯彻落实政策要求，通过开展部门“双随机、一公开”监管，全面健全医疗系统体制机制，全面规范医疗系统行为，全面有效促进医疗系统健康高质量发展，有效打通行业间相互衔接的市场监管机制，实现部门间履职信息的高效互通、共享共治，形成分工明确、沟通顺畅、齐抓共管的监管格局，切实凝聚监管合力，提升监管效率。

二、基本原则

（一）依法监管原则。严格执行有关法律法规，依据权责清单落实监管责任，规范事中、事后监管模式，坚持 “法无授权不可为”“法定职责必须为”，“法无禁止即可为”，推进部门监管制度化、规范化。

（二）规范有序原则。建立健全“两库”管理制度和运行机制，规范部门监管程序和行为，切实做到严格规范，公正文明执法。

（三）协同高效的原则。统一组织、分工合作、协同推进，对不同区域的监管对象分别采取适当的随机抽查方法，注重公平，兼顾效率，优化医疗保障环境，不断提升监管效能。

（四）公开透明原则。坚持随机抽查事项公开、程序公开、结果公开，实行阳光执法，公开执法机构的职责，抽查事项、程序和结果，强化社会监督，保障检查对象权利平等、机会平等、规则平等。

三、重点任务

(一)明确范围比例。全县所有纳入基本医疗保险基金支付范围的定点医药机构，作为抽查检查对象，抽查比例为5%。通过“双随机、一公开”抽查检查，进一步规范全县定点医院和药店行为、提高医保基金使用效率，提高人民群众的获得感。

(二)确定内容清单。对全县所有纳入基本医疗保险基金支付范围的定点医药机构，主要市场主体为医保定点医院和药店进行部门抽查，主要对社会保险(医疗保险、生育保险)稽核、监督社会保险(医疗保险、生育保险)及其补充保险基金征缴、支付、管理和运营情况进行的部门抽查。

(三)组织检查。县医疗保障部门制定并认真落实好实施方案，逐一实施辖区内“双随机、一公开”部门检查工作。按照《河南省医疗保障领域“双随机、一公开”部门监管实施方案》要求，进行分区实地按比例对各地进行抽查检查，按照“进一家门查多项事”的原则，实现部门“双随机、一公开”监管抽查工作任务有效落实。

(四)抽查结果

1.结果公示。检查人员根据检查情况，按照本部门、本系统抽查工作规范(细则)要求，认定检查结果，按照“谁检查、谁录入、谁公示”的原则，于检查结束后20个工作日内分别录入省工作平台。

2.结果处理。对检查中发现问题的检查对象，要依法采取列入经营异常名录、立案调查等后续处理措施，防止监管脱节。进行一般性行政处罚的，要将行政处罚信息录入、导入国家企业信用信息公示系统(河南)协同监管平台，由协同监管平台归集后，自动记于医疗系统名下，并通过国家企业信用信息公示系统(河南)进行公示。

3.结果运用。部门监管中查处的违法行为和突出问题，要坚决做到公示到位、处罚到位、整改到位、惩戒到位。对于经抽查发现严重违法违规的医疗系统，视情况将其列入警示名单，促进“双随机、一公开”监管与信用监管有效衔接，实现惩戒，一处失信、处处受限，加强信用监管，增强医疗系统依法办学的自觉性。

四、实施步骤

按照市级督导、分级组织、属地实施的原则，县级负责方案工作的实施，适时组成督导组，开展分片督导和重点督导。

(一)部署阶段。(1月1日-6月3日):由医疗保障部门牵头，建立组织、制定机制、细化方案，确定抽查内容和事项清单，随机抽取检查人员、检查对象。

(二)实施阶段。(6月4日-10月12日):严格对照抽查内容清单，根据确定的抽查对象，履行告知程序，加强业务培训，组织现场检查，及时在相关媒介公示检查结果。按要求填写《医疗保障部门、市场监管部门抽查情况记录表》，及时将检查结果在国家企业信用信息公示系统(河南)上传信息。

(三)总结阶段。(10月13日-12月30日):对“双随机、一公开”部门监管工作进行全面总结，系统梳理工作亮点和做法，认真查找工作短板和不足，提出改进的意见和建议，形成专项总结报告，填写“双随机、一公开”抽查汇总表，上报相关职能部门。

五、工作要求

(一)提高思想认识。“双随机、一公开”部门监管是省人民政府完善市场监管领域治理体系、提升治理能力重大决策部署，是提升医疗保障领域监管水平的迫切需要，也是在医疗保障领域首次组织开展的全省性、跨部门监管行动，任务艰巨、使命光荣、责任重大。

(二)密切部门协作。各相关部门要密切协同，细化责任分工，科学调配力量，强化工作保障。要将医保基金使用情况等纳入重点检查内容，及时发现和查处突出违法行为和问题，有效规范办学行为、提高管理效能、提升监管能力。

（三）认真履行职责。结合“双随机、一公开”监管抽查相关要求，切实履行好工作职责，有计划、有步骤地严格落实列入事项的抽查检查工作。

(四)畅通信息渠道。各定点机构要加大宣传力度，宣传法规政策，展示工作成效，创造良好氛围。

抽查检查联系人：

县医疗保障局：周红芳  电话:13938365895

邮 箱:rnxjjjgg@163.com

县市场监管局:陈春雷  电话:13839644331

邮 箱:873212486@qq.com